Définition
L’embolie pulmonaire est l’obstruction plus ou moins complète d’une artère pulmonaire, le plus souvent par un caillot de sang. C’est une urgence médicale car ce blocage entraîne des anomalies de l’oxygénation du sang, des répercussions cardiaques et pulmonaires, pouvant aller jusqu’au décès. L’embolie pulmonaire est une maladie du sang et des vaisseaux avec la formation anormale d’un caillot, lié à une hypercoagulation. Elle est le plus souvent la complication d’une thrombose veineuse profonde au niveau de la jambe (phlébite) où se forme le caillot qui migre ensuite dans la circulation sanguine pour atteindre d’abord le cœur, puis l’artère pulmonaire. La gravité d’une embolie pulmonaire est fonction du degré d’obstruction de l’artère pulmonaire, de l’état de santé du patient et du délai avec lequel le diagnostic est posé.
Symptômes
Les symptômes sont très variables. De la simple petite douleur, type point de côté, à la détresse respiratoire majeure. Les signes les plus fréquents sont :
- La difficulté à respirer (dyspnée) : respiration courte, plus rapide et superficielle.
- La douleur thoracique, douleur semblable à celle du « point de côté », qui augmente à l’inspiration. Parfois cette douleur se situe derrière le sternum.
- Une toux accompagnée de crachats avec du sang (hémoptysie) couleur rouille.
D’autres signes peuvent être présents, souvent représentatifs de la gravité de l’affection. Ce sont tous les signes de mauvaise tolérance cardiaque : accélération du rythme cardiaque (tachycardie), malaise, chute de tension…
Parfois s’y associe une douleur au mollet, qui peut être légèrement rouge et enflé sur le trajet de la veine touchée, symptôme de phlébite.
En cas de douleur thoracique et/ou de difficulté respiratoire, surtout si cela s’associe à une douleur au mollet, il ne faut surtout pas marcher, et donc ne pas se rendre seul à l’hôpital ou chez le médecin, car le risque est de favoriser la migration du caillot et d’aggraver la situation. Un seul réflexe donc, appeler le SAMU (15) et attendre leur arrivée en position semi-assise. La position allongée pour le transport à l’hôpital est impérative.
Un certain nombre d’examens seront faits pour éliminer le diagnostic ou le confirmer. Il s’agit de prise de sang (pour rechercher les produits de dégradation du caillot que l’on appelle les D-dimères) ou d’examens d’imagerie comme le doppler, le scanner ou la scintigraphie. Si le diagnostic se confirme, l’embolie pulmonaire se traite et le traitement consiste à anti-coaguler, fluidifier le sang d’abord avec des injections puis un relais par des médicaments anticoagulants oraux à prendre pendant plusieurs mois.
Traitements
Le traitement de l’embolie pulmonaire dépend de sa gravité et de l’état du patient.
- Le traitement anticoagulant :
C’est le traitement de base des embolies pulmonaires. Il consiste en l’injection sous-cutanée d’une héparine de bas poids moléculaire (HBPM), à dose curative. Un traitement par anticoagulants oraux (anti vitamines K = AVK) sera prescrit rapidement dès le premier jour en même temps que les anticoagulants injectables. HBPM et AVK peuvent être utilisés ensemble. Les HBPM seront arrêtées dès que les AVK seront efficaces. Le traitement anticoagulant est recommandé pendant plusieurs mois.
- La thrombolyse :
C’est l’injection intraveineuse d’un médicament permettant la dissolution du caillot situé dans l’artère pulmonaire. Elle est réservée aux patients qui présentent une embolie pulmonaire grave avec risque de choc ou d’hypotension artérielle sévère.
- L’assistance respiratoire et cardiovasculaire :
Toute personne présentant une embolie pulmonaire grave est hospitalisée en service de réanimation. Elle bénéficie d’une surveillance rapprochée ou continue. Pour pallier le manque d’oxygène ou la défaillance cardiaque, d’autres traitements sont prescrits : mise sous oxygène, médicaments stimulant la contraction du cœur….
- L’embolectomie :
Elle consiste à enlever le caillot de l’artère pulmonaire par voie chirurgicale. Elle est réservée aux patients présentant une embolie pulmonaire grave lorsque la thrombolyse est contre-indiquée ou à échouée.
Facteurs de risque
On peut associer les facteurs de risque d’embolie pulmonaire aux facteurs de risque de phlébite, puisque phlébite et embolie pulmonaire sont finalement la seule et même maladie. Les trois principaux facteurs de risque sont :
- La stase sanguine (ralentissement du débit veineux) qu’elle soit due à un alitement prolongé, une période post-opératoire, une insuffisance cardiaque ou une insuffisance veineuse (varices) favorise la formation d’un caillot.
- Une lésion de la paroi veineuse qu’elle soit due à une lésion mécanique (post-chirurgicale ou traumatique) ou médicamenteuse (certains médicaments perfusés : chimiothérapie anticancéreuse).
- Des anomalies de la coagulation, souvent héréditaire et familiale, ou encore certains médicaments (pilule oestro-progestative en particulier de troisième génération).
La grossesse et la période autour de l’accouchement sont des périodes à risque, de même que le surpoids et le tabac.
Prévention
On peut prévenir l’embolie pulmonaire dans un certain nombre de situations, notamment en prévenant l’apparition d’une phlébite.
Les personnes immobilisées à la suite d’une maladie, d’un accident traumatique ou d’une intervention chirurgicale reçoivent des injections sous-cutanées quotidiennes d’héparine, une substance anticoagulante, pour fluidifier préventivement le sang jusqu’à ce qu’elles soient de nouveau mobiles.
Il faut prévenir l’immobilité notamment lors d’un long voyage en avion (vol de plusieurs heures). Voici quelques conseils, en avion :
- Levez-vous régulièrement et marchez dans les couloirs.
- En position assise, pratiquez une quinzaine de mouvements de flexion et d’extension des chevilles toutes les heures. Cet exercice aidera à stimuler le retour du sang vers le cœur.
- Ne gardez pas les jambes croisées longtemps pour éviter de comprimer les vaisseaux sanguins des cuisses.
- Portez des vêtements amples pour ne pas comprimer et gêner la circulation sanguine.
- Buvez abondamment de l’eau, évitez l’alcool.
- Pendant le vol, évitez les somnifères qui ont pour effet de ralentir les mouvements et contribuent à la stagnation du sang.
- Pour dormir, surélever les jambes (si possible).
- Pour les personnes à risque de phlébite, il est conseillé de porter des bas de contention pendant le vol.
Pour prévenir l’apparition d’une phlébite, il faut éviter d’associer la consommation de tabac avec la prise de contraceptifs hormonaux combinés (œstrogènes associés à des progestatifs). Il faut également lutter contre le surpoids.